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各類醫保核銷政策一覽表(2020年度)

發布時間:2020-12-09 09:31 本文來源: 水鋼總醫院
各類醫保核銷政策一覽表(2020年度)















序號醫保類型

類別起付線(單位:元)報銷比例特檢特治、特殊藥品自付比例封頂線備注
1職工醫保普通門診 40% 600元   門診月次支付限額400元,統籌基金年度支付限額600元(含檢查、藥品、治療等費用,跨月不累計)




特殊門診定額結算88%(在職)94%(退休)特殊檢查20%、乙類藥10%(在職),特殊檢查、乙類藥10%(退休)     額結算病種及定額標準:原發性高血壓?。ê喜⒂行?、腦、腎損害)4600元,糖尿?。ê喜⑿?、腦、腎及神經系統慢性病變)4800元,冠心?。ê喜⑿募」H?、心力衰竭,嚴重心律失常、心臟擴大)6600,慢性阻塞性肺疾病(合并肺心病、呼吸衰竭)3400元,精神分裂癥4700元,支氣管哮喘3600元,甲狀腺功能亢進(或減退)1600元,類風濕性關節炎4000元,癲癇2400元,腦血管意外后遺癥3600元。






非定額結算88%(在職)94%(退休)特殊檢查20%、乙類藥10%(在職),特殊檢查、乙類藥10%(退休)    非定額結算病種:各類惡性腫瘤、器官移植術后的抗排異藥物治療、慢性粒(髓)細胞性白血病、再生障礙性貧血、血友病、帕金森氏病、重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡、肝硬化(失代償期)、慢性活動性肝炎、慢性腎小求腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭。




門診透析病人 95%      參保人員發生的透析費用及治療其他疾病的費用,年度累計不得超過城鎮職工基本醫療保險最高支付限額




特卡申辦、外轉報銷后附辦理特卡、外轉報銷流程圖













基本醫療(住院)在職60088%特殊檢查20%、乙類藥10%統籌基金年度最高支付限額50萬元   一個自然年度內,在定點(協議)醫院內住院只記一次起付標準,起付標準按定點(協議)醫院級別一、二、三級醫院,分別為200元、400元,600元,首次住院為低級別醫院,同一個自然年度內又在高級別醫院住院的,只補計起付標準差額,即一個自然年度多次住院的,最多支付起付標準600元。













































退休


94%特殊檢查、乙類藥10%











































大額醫療(住院)分段結算6000(不含)-10000(含)75% 年度最高支付限額為20萬元    一個自然年度內參保人員發生醫療費用,經統籌基金報銷后剩余由個人自付的合規費用,年度累計超過0.6萬元以上部分,由大額醫療保險累計計算、分段報銷、按次結算。











10000(不含)-30000(含)80%













30000(不含)-50000(含)85%













50000以上90%






鐘山區優撫對象A類政府全額補助 1.必須是在參加國家規定的其他非商業醫療保險的基礎上才能予以報銷, 2.報銷是在其他非商業醫療保險報銷后,在報銷范圍內未報銷的部分,才能按比例報銷。 3.一次住院最高補助限額為1萬元,一年內補助總額不超過2萬元






B類


30%








C類


10%






異地結算    按照各參保地區報銷比例進行減免,執行本地區三目錄(異地來院患者,需向各地醫保局進行備案,本地前往異地省內就醫無需備案,省外需備案。)













計生門診計劃生育門診手術  500元/次政策內






產前檢查  1200元政策內




計生住院女職工市內或辦理轉診轉院的定點醫療機構100%  政策內






女職工未辦理轉診轉院的定點醫療機構 80%  政策內






男職工配偶市內或辦理轉診轉院的定點醫療機構50%  政策內






男職工配偶未辦理辦理轉診轉院的定點醫療機構 40%  政策內
2城鄉居民慢性?。ㄩT診)支氣炎、甲狀腺功能減退、塵肺

  1500元 






  類風濕性關節炎、關節病、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、風濕性心臟、心肌病、哮喘病、股骨頭壞死、特發性血小板減少性紫癜、銀屑病

60% 3000元 






  腦血管病、糖尿?。ê喜⑿?、腦、腎及神經系統慢性病變)、慢性腎炎、強直性脊柱炎、癲癇、原發性高血壓?。á?、Ⅲ期,合并有心、腦、腎損害)、冠心病

60% 5000元 






精神病、肝硬化、老年性癡呆、活動性結核病

60% 10000元 






  慢性血細胞減少、心臟病并發新功能不全、地中海貧血

60% 15000元 




重大疾?。ㄩT診)   腎病綜合征、系統性紅斑狼瘡、乳腺癌、宮頸癌、肺癌(按重大疾病規定治療周期內除外)、神經系統腫瘤、淋巴癌、肝癌、腦血管病后遺癥(有嚴重功能障礙)白血?。粤<毎籽∫幏端幬镏卫沓猓?、再生障礙性貧血、怕金森氏病、重癥肌無力、慢性活動性肝炎、器官移植抗排斥治療。

  20000元   報銷比例參照同級別普通疾病住院報銷比例




門診透析患者 90% 95000元    血液透析按年結算定額單價480元以下,一年最高限額9.5萬元,基本醫保支付比例90%,個人支付比例10%,超限額部分醫院承擔。




普通門診     市內二級及以下鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心發生的普通疾病門診費用納入報銷,年度最
   高報銷限額
400 //年(家庭成員不共享),市內三級醫院不能減免(家庭成員不共享)。














普通住院 800元/次60% 25萬元   市域內城鄉居民醫保定點醫療機構不實行轉診轉院和備案登記制度。




大病保險 6000元(含)-50000(含)60% 25萬元    普通住院、重大疾病門診及住院產生的政策范圍內醫療費用由基礎補償后,個人政策范圍內自付醫療費用累計超過大病保險起伏線的,由大病保險按照超額累進法分段賠付,起伏線、分段賠付標準、賠付比例和封頂線。注(建檔立卡貧困人口大病保險起付線降低  50%,分段賠付比例提高 5 個百分點,不設封頂線。)








50000元(含)-90000

70% 









90000元(以上)

80% 





重大疾病市內或經轉診80% 25萬元    省級規定的兒童先心病等25種重大疾病,在具有定點救治資質的醫療機構認定享受救治病種和治療方式后,即可在指定定點救治醫療機構享受相應的最大疾病救治待遇;我市規定的肝癌、腦瘤、胰腺癌、膽囊癌等20種重大疾病。






未經轉診60%

 





醫療救助基本住院救助   3萬/年/人   醫療救助對象在定點醫療機構就醫產生的合規住院費用,經基本醫療保險、大病保險、計生醫療扶助等報補后的個人自付合規費用,由醫療救助基金在年度基本住院最高救助限額內分類按比例給予救助,年度基本住院最高救助限額按每人每年  3 萬元的標準執行。






重特大疾病救助       患重特大疾病就醫產生的個人自付合規住院費用,先按基本住院救助比例予以救助,對超過年度基本住院最高救助限額且尚未實施救助的部分,救助比例提高5個百分點,但最高救助比例不超過100%。




計生市內定點醫療機構60%     新生兒出生時因疾病治療無效死亡的,其醫療費用并入母親醫療費中按規定報銷,補償金額計入新生兒母親年度限額。
3工傷新工傷目錄內100%     要求規范醫療行為,合理用藥、合理檢查、合理治療,注意停工留薪期時間。對自費耗材以及藥品需告知患者和單位,簽字認可。




老工傷 100%
  
備注:政策如有更新,及時調整。
















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