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六盤水市城鎮(職工、居民)醫療保險待遇

發布時間:2015-07-16 00:00
 

 凡六盤水市(市、縣、區、特區)城鎮(職工、居民)參?;颊?,須持基本醫療保險經辦機構制發的IC卡(證)到我院就醫并完成醫療費用結算,杜絕冒名頂替、掛床住院等違規就醫行為發生。

一、城鎮職工基本醫療保險待遇

  (一)實行病種管理。明確規定由社會統籌基金支付醫療費用的疾病病種和不予支付醫療費用的疾病病種。

   (二)個人帳戶支付辦法:凡參保職工患者,持基本醫療保險經辦機構制發的IC卡到定點醫院就診、購藥。發生的費用從本人個人帳戶上核減,個人帳戶資金用完,不足支付時由個人現金自負。異地非定點公立醫療機構就診者,由個人現金支付,持有效發票到參保所在地醫療保險經辦機構從個人帳戶上核減報銷,個人帳戶不足支付時,不予報銷。個人帳戶上積累資金可以用于支付本人住院時所發生的除起付段以外的應由本人支付的費用。

     (三)統籌基金支付辦法:發生由統籌基金支付的疾病時,個人先支付起付線600元,一年內多次住院的,起付線每次遞減100元,最低不低于100元。在職職工報銷比例85%,退休職工報銷比例92.5%。

     (四)職工大額醫療費用基金支付辦法:凡職工患大病、重病時,基本醫療統籌基金和個人比例自負累計金額達到封頂線15萬以上部分直接進入大病統籌,大病統籌封頂線30萬。15-30萬有大病統籌支付。使用“目錄”外藥品,又因病情確需者,在職職工個人先自付20%,退休職工先自付10%大額醫療費基金支付范圍按有關配套文件規定執行。

     (五)凡屬特殊檢查、特殊治療項目的醫療費用,在職職工先自付20%,退休人員先自付10%,其余80%90%按基本醫療統籌基金或大額醫療費基金的支付辦法支付?;疾∽≡菏褂昧舜笮蜋z查,如CT、核磁共振和一次性費用在200元以上的檢查自付20%,其余部分按統籌比例支付。
   
(六)確診為惡性腫瘤的病人,經申請和辦理有關審批手續后,所使用藥品在“藥品目錄”內,有“特” 、“?!弊值乃幤泛汀八幤纺夸洝庇小皽省弊峙鷾饰奶柕膶?朴盟?,在職職工負擔10%的特治費,退休人員負擔5%的特治費。
    
 二、城鎮居民基本醫療保險待遇 

    城鎮居民基本醫療保險基金用于支付參保居民符合住院標準的住院、門診大病(需辦理特殊病種卡)和門診急救醫療費用統籌部分,不設個人賬戶。

門診大病是指:惡性腫瘤、慢性白血病、慢性腎功能衰竭透析治療、再生障礙性貧血、器官移植術后的抗排異藥物、糖尿?。ê喜⑿?、腦、腎及神經系統慢性病變)、腦卒中后遺癥(腦出血、腦栓塞、腦血栓引起)、精神分裂癥、肝硬化(肝功能失代償期)、系統性紅斑狼瘡、原發性高血壓?。ê喜⒂行?、腦、腎損害)、冠心?。ê喜⑿募」H?、心力衰竭,嚴重心律失常、心臟擴大)、支氣管哮喘、慢性支氣管炎肺氣腫(合并肺心病、呼吸衰竭)、甲亢(浸潤性突眼、嚴重心律不齊、心臟擴大、心力衰竭)、血友病、帕金森綜

合癥等。
   城鎮居民在一個統籌年度內符合基金支付范圍的醫療費用設立住院起付標準和最高支付限額。起付標準以上的部

分按比例支付。

  (一)住院醫療費用起付標準:
  
1、在我院就醫起付線收取50元,年度內按次收取起付線。
  2、參保人員因精神病或艾滋病在我院治療發生的符合統籌基金支付范圍的住院醫療費用不計起付標準。
  3、參保人員因惡性腫瘤手術及放化療治療、腎功能衰竭透析治療及移植手術、肝(腎、骨髓)移植術后的抗排斥治療、慢性白血病、重型再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統性紅斑狼瘡在我院治療多次住院發生符合統籌基金支付范圍的住院醫療費用,一個自然年度內只計一次起付標準,起付標準按參保人員自然年度內首次所住定點醫療機構的級別確定。
  4、參保人員因病情需要,由低級別定點醫院轉往高級別定點醫院、??漆t院轉往綜合醫院,只補記起付標準差額;由高級別定點醫院轉往低級別定點醫院、綜合醫院轉往??漆t院的,不再另計起付標準

  低保對象、“三無”( 含無勞動能力,無生活來源,無法定贍養、撫養、扶養義務人)人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上困難居民、重度殘疾學生和少年兒童起付標準減半。
  (二)城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額為10萬元。超過最高支付限額的由個人自負。參保人員的醫療費扣除起付標準金和自負費用后,在我院就醫治療的比例報銷為:基金支付60%,個人自付40%。
城鎮居民參保人員用藥目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準原則上參照城鎮職工基本醫療保險的規定執行。
  因病必須使用CT、MRI等特殊檢查、特殊治療、自付20%藥品目錄中的乙類藥品自負
10%。
   
參保居民就醫實行定點醫療和雙向轉診制度。轉診轉院參照城鎮職工基本醫療保險轉診轉院管理辦法執行。轉往市外就醫的需三級及以上定點醫療機構出具轉診轉院證明,報社會保險經辦機構審批,所發生的醫療費用由個人全額墊付,出院后憑轉診轉院審批表、有效發票、診斷證明、出院小結、醫療收費清單到最初辦理轉院的定點醫療機構核銷。
    
參保人員到非定點醫療機構就醫的,所發生的醫療費用由個人全額墊付,出院后憑有效發票、診斷證明、出院小結、療費清單到社會保險經辦機構報銷,自負比例增加10%

    參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用個人應負擔的部分,由個人與定點醫療機構結算;基本醫療保險基金應支付的部分,由定點醫療機構與社會保險經辦機構按月結算。
   
六盤水市(市、縣、區、特區)城鎮(職工、居民)基本醫療保險基金不支付下列費用:
    1
、在國外或港、澳、臺地區治療的;
    2
、自殺、自殘的(精神病除外);
    3
、因打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他犯罪或違法導致傷病的;
    4
、交通事故、意外傷害、醫療事故等由第三方承擔醫療費賠償責任的;
    5
、屬于工傷保險(含職業?。┗蛏kU支付范圍的;
    6
、未經批準轉外地就醫發生的費用;
    7
、中斷繳費期間、“待遇等待期”發生的費用;
    8
、按有關規定不予支付的其他費用。
   
三、
六盤水市(市、縣、區、特區)城鎮(職工、居民)參?;颊撸阅I功能衰)血液透析補償核銷如下:

1、六盤水市(市、縣、區、特區)城鎮(職工、居民)須辦理慢性特殊性疾病卡。

2、補償比例:統籌支付95%,個人支付5%。

3、補償封頂:六盤水市(市、縣、區、特區)職工30萬元//年封頂,六盤水市(市、縣、區、特區)居民10萬元//年封頂。



 

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